▎药明康德内容团队编辑
编者按：在全世界，年龄超过60岁的人口已超过10亿，并将在2050年占据全球人口的近四分之一。当全球老龄化的进程正在不断加速，“健康老龄化”也成了全世界各个国家共同的未来关注焦点。在“健康老龄话”专题中，药明康德内容团队将对话全球最具影响力的老龄问题专家，从科学、医学、公共卫生、经济、社会等不同角度，向读者们呈现意见领袖的思考。
这篇访谈中，首都医科大学宣武医院神经内科主任医师、神经病学和老年医学专家陈彪教授将分享帕金森病等神经退行性疾病早诊早治的前沿方向，以及慢病管理的未来趋势。
首都医科大学帕金森病临床诊疗与研究中心主任、老年病学系主任
宣武医院老年医学部主任，神经内科副主任，帕金森病及运动障碍专科主任，神经生物研究室主任
国家老年疾病临床医学研究中心主任
长期从事帕金森病、老年性痴呆等神经退行性疾病的基础、临床及转化医学研究
随着人口老龄化，慢病患病率持续攀升。以老年医学专家的视角，您认为中国人群的慢病管理现状如何，存在哪些痛点？陈彪教授：老龄化带来的问题是，尽管我们的预期寿命不断增长，但预期健康寿命并没有相应延长。首先，衰老相关疾病的患者数量越来越多，比如帕金森病、痴呆症这些神经退行性疾病，就是典型的老年病。再者，老年人的多病共患的情况越来越普遍。第三，老年人的很多健康困扰未必是某种明确疾病所引起，而是老年综合征带来的功能障碍，比如记忆力减退、走路不稳、睡眠质量下降等。这些问题是老年人的普遍现象，目前都难以治愈。因此，解决慢病的核心不在于“治好”，而是“管理好”。一方面，对于已发生疾病，规范管理、预防残疾和意外事件的发生，比如高血压患者通过平稳控压、管理心血管风险因素，避免出现心梗、中风。另一方面，通过早期预防干预，延缓疾病的发生。然而，目前的医疗体系以“病”为中心。大医院普遍在为患者“首诊”，而首诊之前和之后，在社区层面缺乏对患者的长期健康管理。围绕健康管理，全球有哪些前沿理念？您提出了老年慢病全程管理模式，目前有哪些创新探索？陈彪教授：随着理念转变，现在我们更关注“活得好”，而不是“不患病”。世界卫生组织最新提出的“健康老龄化”概念，强调发展和维持身体功能（functional ability），让老年人能够完成自己想做的事，享受生活。评估老年人的功能发挥主要有6个指标：能够听见、看见、活动、思考，有良好的情绪、活力和营养状态。这些指标反映的都是活得好，没有一条是从心血管疾病、糖尿病等疾病的角度来定义的。要实现上述目标，离不开全程管理。这有两层涵义：无论人身在何处，都可以管理；无论疾病处于什么阶段，从早期高危到晚期功能障碍甚至残疾时，都有办法可以管理到。如何实现连续管理？首先，互联网医疗打破地域限制，也通过汇聚不同层级的医护人员而促进了分级诊疗的连续；其次，数字医疗实现患者画像，帮助医生更全面了解患者；在此基础上形成闭环管理。以“中国帕金森联盟”和“帕金森病专科互联网医院”为例，通过对帕金森病领域的全国医生开展培训，实现分级诊疗；研发可穿戴设备，帮助医生“看得见、摸得着”患者；打造标准化的大数据平台，连接影像、基因和穿戴检测数据等；此外，通过人工智能提高效率，结合专家参与，从而在规范化、标准化诊疗的基础上，实现个体化、精准化。大多数患者无需远赴宣武医院，在当地就能得到全程管理和远程管理。
帕金森病是常见的中老年神经系统退行性疾病。推动早诊早治，您有哪些经验可以分享？陈彪教授：目前帕金森病的诊断主要基于运动症状的临床评估。在帕金森病患者中，典型的临床表现包括震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍这些运动症状，以及睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状。一旦患者出现这些明显症状，确诊并不难。但要更早期诊断，离不开综合预测模式。从患者出现第一个帕金森病非运动症状，到符合临床诊断标准，这之间的前驱期阶段可长达20年。目前，通过纳入遗传、环境和生活习惯等危险因素，及前驱期相关症状和体征，我们可以通过公式计算出前驱期患病概率和未来患帕金森病的风险。比如，男性患病风险高于女性，职业接触杀虫除草剂、溶剂的为高危人群，有过脑外伤的人群患病风险也明显增高。前驱期症状、体征及检查结果包括：快动眼睡眠期行为障碍、日间嗜睡、嗅觉障碍、抑郁、便秘、直立性低血压、严重性功能障碍、排尿功能障碍和轻微运动症状、体征。尽管目前早期干预手段有限，我们仍然可以对高危人群进行全程综合管理。现有的帕金森病治疗手段多为改善症状，不能阻止病情的发展。规范和优化帕金森病治疗，当前有哪些重要更新和值得关注的趋势？陈彪教授：帕金森病并非致死性疾病，治疗目标主要是保证功能正常，让患者尽可能正常活动和工作。通过药物重建脑内多巴胺能功能，临床上有多种可以有效改善症状的药物，其中左旋多巴是标准疗法。然而，大多数患者随着疾病进展和左旋多巴长期使用，会对药物不敏感，产生运动并发症，包括症状波动（剂末恶化和“开-关”现象）和异动症。以“开-关”现象为例，服用左旋多巴3-5年后，部分患者可交替出现“对药物反应良好”与“对药物毫无反应”两种状态，几秒钟内，患者可能会从活动良好迅速转变为完全无法活动。这正是帕金森药物治疗中需要关注的核心问题，如何个体化调整治疗方案，尽可能延长药物有效的时间。基于治疗方法的进步，目前中国指南也更详细提出了相应处理建议。比如，针对剂末现象，主张调整合理服药时间。包括增加左旋多巴次数、换用左旋多巴控释剂、或加用其他类型药物。
对开‐关现象的处理可以加用多巴胺受体激动剂；口服药物无法改善的严重“关期”患者，可考虑采用阿扑吗啡持续皮下注射或左旋多巴肠凝胶灌注，或是手术治疗。
针对异动症，包括剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍，也推荐了相应的治疗方案调整原则和手术。
值得注意的是，疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，但应在维持满足症状控制前提下，尽可能采用低剂量。
另外，干细胞治疗、基因疗法等也正在帕金森领域取得初步研究进展。但需要强调的是，现有疗法都无法根治疾病。而且随着时间推移，患者还会不断面临新的问题。因此，未来还需要更深入了解患者的病程和预期寿命，在此基础上，优化药物、手术乃至干细胞治疗、基因疗法的用药时机和具体方案，尽可能长期控制患者的功能障碍。另外，找到延缓甚至阻断疾病发展的手段仍然至关重要。帕金森病会带来多种运动症状和非运动症状，比如帕金森病痴呆发生率高达24%~31%。改善帕金森病患者的社会功能和生活质量，有哪些值得注意的方面？陈彪教授：让患者“活得好”很重要，这离不开全面综合治疗和精细管理。比如，帕金森病患者的一个主要问题是“想动不能动”，长此以往，一些患者会出现焦虑、抑郁等负面情绪乃至精神障碍。对药物敏感性下降的患者，在药效“关”期容易出现步态冻结和跌倒风险；另外，患者往往还伴有睡眠、便秘、体位性低血压和认知障碍等困扰。很多非运动症状都可以通过药物管理。在专业性药物治疗以外，药物护理、饮食护理、心理护理及康复训练等，也十分重要。
结合您的经验，在帕金森病等神经退行性疾病的诊疗中，最具挑战性的环节是什么？如何解决，当前有哪些研究热点？陈彪教授：尽管我们可以识别出高危人群，一大难题是，仍然无法准确预测发病时间。比如出现的β淀粉样蛋白和突触核蛋白的人群中，有10%-30%的人直至死亡都不会发病。更准确预测帕金森病的发病，疾病前驱期的生物标志物是一个重要研究方向。脑脊液和分子影像学可以准确看到大脑中有无β淀粉样蛋白的异常沉积（老年斑）、突触核蛋白的沉积、多巴胺能神经元是否减少等脑细胞的变化，核磁检查可以评估大脑萎缩情况。患者出现临床症状前，这些病变往往就已经出现了。另外，功能核磁有助于评估多巴胺分泌是否失代偿，失代偿则意味着患者会出现症状。这也是目前干预手段评估的难点。只有了解自然病程，我们才能区分药物对于每个个体是否真正有效延缓了发病，又能够延缓几年；才能更好针对疾病前期的不同阶段，进行不同的干预。因此，研究能够监测疾病进展的生物标志物很重要。另一个难题是，了解疾病机制，找到延缓疾病进展的药物。在治疗靶点上，我们还不够了解，β淀粉样蛋白、突触核蛋白等，这些是原发因素，触发因素还是继发因素？而且，年龄相关疾病的病因非常复杂，是一个机体在衰老过程中出现了一系列综合问题，传统的针对单一靶点的治疗未必起效。未来在早期诊断和药物干预中，我们需要多模态的生物标志物信息，多种机制靶点药物的融合。您牵头建立了大规模的帕金森病样本库和病人资料库，对于帕金森病的未来诊疗将带来哪些宝贵洞见？陈彪教授：在科技部重点研发项目的支持下，我们建立了中国老年神经退行性疾病临床大数据平台。目前覆盖中国近200家单位，800多位医生，近六万多患者。我们将对患者进行数字化的、深度的表型观察。具体来说，围绕特定患者来全方位收集数据，包括临床信息、基因信息、分子影像信息、穿戴信息、治疗用药信息、治疗反应信息等。希望由此找到更多针对疾病不同阶段、不同患者亚组的特征，进而指导临床精准诊疗。比如高危人群的特征、高危人群的发病时间点、影响疾病进展、治疗效果、预后的因素等。在分级管理、保护隐私的基础上共享数据，我们也期待促进领域内的更多科研进展。
您认为，帕金森病等神经退行性疾病临床诊疗，未来最有希望产生突破性进展的领域在哪里？您对于该领域的期待有哪些？陈彪教授：核心是研发出疾病修饰疗法，能够早期干预、延缓疾病进展。其次，对于中后期已明显发病患者，干细胞和基因治疗有望带来全新的解决方案。宣武医院团队也正在积极合作推动相关进展，比如通过队列研究来探索疾病的进展特征，开展自体iPS细胞治疗帕金森病的试验等。您认为产业界、医学界、患者群体以及政府各方应该如何高效协同，以更有效地推进上述领域的研发及诊疗进展？陈彪教授：首先是融合、打造良好的生态，需要患者、医生、产业界的多方参与以及政府的支持，共同来攻克问题；这需要合作理念和模式的创新。其次，需要有赋能平台的支持和数据的合理共享。从您所在的神经病学领域来看，您认为未来10年健康老龄化领域会迎来哪些变化？能否为我们描绘一幅10年后的场景？陈彪教授：如果能实现“活得好”，每个人都会活得更放松，既不怕得病，也不怕衰老和死亡。一方面，我们的健康始终能够得到连续的个体化的管理和指导。借助可穿戴设备、互联网数字医疗，实现线上、线下的贯通，以及发展全科医生、家庭医生，联动专科医生、专家进行分级管理。由此，我们可以实现健康全程管理。另一方面，延缓疾病进展的疗法出现，将让包括神经退行性疾病在内的更多年龄相关疾病能够得到更有效干预。
参考资料（可上下滑动查看）
[1] 2021-2030年健康老龄化行动十年Retrieved march 9, 2022 from https://www.who.int/zh/initiatives/decade-of-healthy-ageing
[2]Bloem BR, Henderson EJ, Dorsey ER, Okun MS, Okubadejo N, Chan P, Andrejack J,
Darweesh SKL, Munneke M. Patient-centred management of Parkinson's disease -
Authors' reply. Lancet Neurol. 2020 Nov;19(11):889-890.
[3] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍病专业委员会. 帕金森病前驱期诊断研究标准中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2019, 38(8) : 825-831. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2019.08.001.
[4] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南（第四版）[J]. 中华神经科杂志, 2020, 53(12): 973-986. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233.
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